Od chodidel může bolet celá páteř ...

Vložky, nebo barefooty?

Může se zborcená klenba projevovat i bolestmi páteře?

Noha je základnou, která dynamicky ovlivňuje stoj i chůzi. Je známo, že snížení nožní klenby vede k výraznější vnitřní rotaci bérce, přetížení v oblasti kolenního kloubu a v konečném důsledku ke změnám postavení kyčelního kloubu a pánve, což může vyvolat i bolesti bederní páteře. U dětí se často setkáváme s bolestmi na přední ploše bérců a kolenních kloubů, které vymizí po aplikaci ortopedických vložek a cvičení.

Mohou vložky zlepšit i bolesti páteře?

Mnoha pacientům, kteří měli kvůli špatnému postavení chodidel dlouhodobé úponové bolesti v oblasti kyčelních kloubů, se po správných vložkách ulevilo. A naopak, potíže v páteři se mohou přenášet až do chodidel. Třeba jedna pacientka přišla s bolestí přední části levé nohy, kde byl výrazněji vbočený palec a zploštělejší klenba než na druhé. Zjistili jsme, že má dlouhodobě jednostrannou blokádu křížokyčelního skloubení na pravé straně po pádu na lyžích v minulosti. Pouhé vyšetření nohou proto nestačí. Musíme se na pacienty dívat jako na celek.

Nemohou ale vložky u dětí způsobit to, že si noha zvykne být pasivní?

Ortopedické vložky mohou být pouze pomůckou, která v dětském věku udržuje správné postavení nohy do období ukončení růstu. Pokud jsou však aplikované příliš brzy, skutečně mohou nepříznivě ovlivnit svalovou aktivitu nohy. Některé studie u dětí zmiňují minimální efekt. Některé naopak zdůrazňují dobrou funkci individuálně zhotovených ortopedických vložek, které zajistí správné vedení paty a aktivaci svalů nohy. Všechny studie se však shodují na tom, že je třeba používání vložek kombinovat s pravidelným cvičením. 

Jaká forma fyzioterapie je nejvhodnější na plochou nohu?

K nejúčinnějším patří cviky a postupy aktivující vnitřní svaly chodidla. Velmi dobré výsledky vykazuje „cvičení malé nohy“, kloubní mobilizace a měkké techniky chodidel zlepšující rozsah pohybu v drobných kloubech nohou. Další moderní metodou je dynamická neuromuskulární stabilizace podle profesora Koláře, která se zaměřuje na nácvik stabilizační funkce nohy. Máme štěstí, že tyto techniky se na našich vysokých školách vyučují a fyzioterapeuti je mají v nabídce. Aby tyto techniky fungovaly, vyžadují od pacientů, aby cvičili doma. A to je většinou velký problém.

Mluvil jste o chůzi naboso, pomáhá v tomto ohledu i chůze v barefootových botech s tenkou podrážkou?

Tuto obuv doporučuji dětem tam, kde by chodily normálně naboso, jako mechanickou ochranu nohy například na zahradě nebo v parku. Neměly by ji ale používat při déletrvající chůzi po asfaltu nebo betonu. Rovněž u dětí s výraznou hypermobilitou a flexibilní plochou nohou je používání tohoto typu obuvi na zpevněných plochách nevhodné.

A co „barefooty“ u dospělých?

Náhlý přechod na barefoot obuv může zvýšit riziko vzniku únavových zlomenin metatarzů, zánětů šlach, plantární fasciitidy. Proto doporučuji zájemcům o barefoot předchozí konzultaci s odborníkem. Musíme si uvědomit, že v dospělém věku máme již zafixovány své asymetrie plynoucí z dlouhodobého používání obuvi i chybných pohybových stereotypů. Náhlý přechod na minimalistický typ obuvi může narušit relativně křehkou rovnováhu a způsobit lokální přetížení plosky nohy, popřípadě již dlouhodobě fixované postavení v kolenních, kyčelních kloubech nebo bederní a křížové páteři.

Korektory a další pomůcky

Proč vlastně vznikají vbočené kotníky a vbočené palce? Není problém už někde výš, třeba v ochablých vnějších rotátotech kyčlí?

Vbočené palce „hallux valgus“ jsou zčásti podmíněné geneticky, ale také svalovou nerovnováhou a nevhodným obouváním, které způsobuje přetížení přední části nohy. V ordinaci jsem se opakovaně setkal s pacienty, kteří měli vbočený palec pouze na jedné noze. Příčina většinou vycházela z dlouhodobé asymetrie pánevního a hýžďového svalstva s následným zřetězením funkčních poruch.

Má podle vás smysl nosit různé „nápravné“ pomůcky na vbočené palce? Není efekt jen krátkodobý, když se neřeší celkové držení těla a svalový tonus?

Vkládací korektory do obuvi nemají moc smysl, protože mnohdy mohou působit jako cizí těleso v botě a nohu poranit. Částečný efekt mají jako polohovací pomůcka na noc, která zajistí protažení zkracujících se svalových skupin. Do obuvi doporučuji používat pouze ochranné pomůcky, které zabraňují otlakům. Nejdůležitější je zdravotní, dostatečně prostorná obuv, která zabrání traumatizaci nohy, což je velmi důležité především u pacientů s diabetickou polyneuropatií. Pokud jde o například tejpování, to má v léčbě určitě své místo, ale patří do rukou zkušeného fyzioterapeuta.

Je nějaká neoperativní terapie nebo metoda léčby deformit chodidel, která se vám v posledních letech osvědčila?

V posledních patnácti letech používám při hodnocení chodidel „funkční typologii nohy“, která vychází z komplexního vyšetření a posouzení pacienta jak v klidu, tak při chůzi. Touto metodou jsme schopni odhalit mnohé asymetrie na chodidlech, ale i celé kostře. Další metodou, která se nám velmi osvědčuje, je využití počítačové pedobarografie, kdy jsme schopni vyšetřit rozložení patologických plantárních tlaků na chodidlech u pacientů s polyneuropatií nebo po úrazech. Další novinkou je frézování na CNC strojích, 3D tisk při výrobě individuálních ortopedických vložek, které se zhotovují na základě skenů chodidla nebo pomocí vyšetření na již zmíněné počítačové pedobarografii.

Jaký je rozdíl, když vám vložky na míru vyrobí 3D tiskárna, anebo se „postaru“ v ordinaci dolepí podle individuálních nerovností „od oka“?

Vložka se může vyrábět obtiskem chodidla pomocí plantografu, můžeme využít rovněž metody feet print, která umožní zhotovit zcela přesnou ortopedickou vložku. V poslední době se využívá 2D nebo 3D skener nebo tensometrická deska, takzvaná počítačová plantografie, po které člověk chodí. Pokud se měrné podklady odeberou opravdu poctivě, i starší metoda může mít výbornou efektivitu. Ortopedické vložky vyrobené moderními technologiemi (3D tisk, frézování na CNC strojích) jsou rovněž závislé na práci zkušeného operátora, který do počítače zadává informace a požadavky od lékaře.

V jakých případech se přistupuje k operaci plochých nohou a dalších deformit u dětí a v jakých u dospělých?

Děti se operují jen zřídka. Primárně tam, kde konzervativní léčba selhává a deformita se zhoršuje. U dospělých se většinou operace deformit zvažuje, pokud má pacient bolesti, které neodpovídají na konzervativní léčbu. Mělo by platit, že neoperujeme rentgenový snímek, ale pacienta s jeho potížemi. V poslední době se rozvíjí mikrochirurgické ošetření deformit chodidel.

MUDr. Petr Krawczyk, Ph.D.